Formulir Pendataan Jemaat
A.PROFIL
A1. No induk
A2. Nama Jemaat *)
A3. Nama Panggilan
A4. Jenis Kelamin *)
Wanita
Pria
A5. Tempat Lahir
A5. Tanggal Lahir *)
A6. Status Nikah *)
-- Pilih Status Nikah --
Y -Nikah
T - Belum Nikah
A6a. Nama Pasangan
A6c. Tanggal Nikah
A6c. Tempat Nikah
A6d. Kondisi Nikah
-- Pilih Kondisi Nikah --
MB - Masih Bersama
CM - Cerai Mati
CH - Cerai Hidup
A7a. Suku Bangsa *)
-- Pilih Suku Bangsa --
Aceh
Asmat
Bali
Banjar
Banten
Batak
Betawi
Bugis
Cirebon
Dayak
Jawa
Karo
Keturunan Arab/India/Asing
Madura
Makassar
Ambon
Manado
Melayu
Minangkabau
Nias
Papua
Sasak
Sunda
Tionghoa
Toraja
Tionghoa
Indonesia
A7b. Jika pilih Lainnya Isi Suku Bangsa
A8. Nama Orang Tua Jemaat
A9. No Hand Phone
A10. No Telepon Rumah
A11. Email
A12. Golongan Darah
-- Pilih Golongan Darah --
A
B
AB
O
A13. Pendidikan
-- Pilih Pendidikan --
Tamat SD / Sederajat
Tamat SMP / Sederajat
Tamat SMA / Sederajat
Tamat Diploma
Tamat S1
Tamat S2/S3
Tidak Tamat
A14. Pekerjaan
-- Pilih Pekerjaan --
Akuntan
Anggota Dewan
Belum/Tidak Bekerja
Bidan Perawat
Dokter
Dosen
Guru
Hakim
Bapak / Ibu Rumah Tangga
Karyawan BUMD
Karyawan BUMN
Karyawan Honorer
Karyawan Swasta
Kepolisian RI
Konstruksi
Konsultan
Mekanik
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
Pelajar/Mahasiswa
Pengacara
Pensiunan
Perancang Busana
Petani/Nelayan
Pilot
Seniman
Tentara Nasional Indonesia
Wartawan
Wirausaha
Lainnya
Arsitek
Notaris
Test
B.DOMISILI
B1. Alamat *)
B3. Propinsi *)
-- Pilih Propinsi --
[3] Banten
[6] DKI Jakarta
[9] Jawa Barat
B2. Kabupaten / Kota
B4. Kode Pos
B5. Negara
B6. Wilayah / Kombas *)
-- Pilih Wilayah --
[1] - Simon
[2] - Efesus
[3] - Filipi
[4] - Galatia
[5] - Getsemani
[6] - Gunung Hermon
[7] - Jeremia
[8] - Korintus
[9] - Nathase
[10] - Roma
[11] - ?
[77] - Semua Wilayah
C.BAPTIS/SIDI/INFO LAIN
C1a. Tempat Baptis
C1b. Tanggal Baptis
C2a. Tempat Sidi
C2b. Tanggal Sidi
C3a. Tanggal Masuk Atestasi
C3b. Gereja Asal
D.DATA PELENGKAP
D6. Keterangan Tambahan
D7. Foto (Ukuran File Gambar Max 1MB)
Kode :
Keluar
Submit